Infertilitatea – problemă actuală în România


Problemele legate de concepție au fost intens studiate de-a lungul evoluției umane. Primele date scrise privind această temă au apărut încă din perioada Greciei antice, fiind abordate și incluse în Corpus Hippocraticum.

O lungă perioadă de timp infertilitatea a fost considerată o problemă ce vizează doar femeile și care nu are nicio legătură cu partenerul de sex masculin. Evoluția și progresele științifice din domeniul medical au reușit să demonteze acest concept astfel că în prezent se consideră că patologia reproductivă masculină este responsabilă de cel puțin jumătate din cauzele de infertilitate în rândul cuplurilor.

Un aspect foarte important ce a modificat rata fertilităţii este tranziţia demografică definită că fiind procesul prin care populaţiile trec de la regimul demografic vechi, în care natalitatea şi mortalitatea aveau niveluri ridicate, la regimul demografic modern în care aceste fenomene sunt în scădere.

laborator Genetic Lab, studii fertilitate

Majoritatea ţărilor europene au intrat în perioada de tranziţie demografică în cea de-a doua jumătate a secolului al XVIII-lea când sub impactul revoluţiei industriale a început să scadă mortalitatea, urmată de diminuarea natalităţii.

Fenomenul de urbanizare a populaţiei şi integrarea femeilor ȋn activităţile educaţionale şi socio economice a dus la scăderea natalităţii şi la restructurarea modelului de fertilitate. Astfel că, dacă la ȋnceput puteam vorbi despre un model timpuriu de fertilitate ȋn populaţia Romȃniei, cu valorile cele mai ridicate la grupa de vȃrsta 20-24 de ani, după anul 2000 asistăm la o creştere a ponderii fertilităţii la vȃrstele mai mari de 25 de ani. ( Institutul Naţional de Statistică, 2012).

Creşterea vȃrstei la care partenerii ȋncearcă să procreeze a dus la apariţia așa-numitelor sarcini geriatrice şi la scăderea calităţii materialului genetic necesar fecundării (ex-nondisjuncţii meiotice ȋn momentul formării gameţilor materni sau paterni). 

Factorii care influențează fertilitatea sunt multiplii şi pot fi grupaţi ȋn felul următor [ Universitatea de Medicina și Farmacie Carol Davila, Elemente de Demografie.Cap 2, 2016]

  1. Factori demografici: distribuţia pe sexe, structura populaţiei pe grupe de vȃrstă, nupţialitatea şi divorţialitatea.
  2. Factori medico-biologici: sterilitatea masculină sau feminină, patologie genitală, igiena sexuală.
  3. Factori sociali: prelungirea şcolarizării, gradul de angajare a femeilor ȋn activităţile socio-economice.
  4. Migraţia populaţiei: că fenomen de masă determinat de factorii politici, economici, sociali sau culturali.
  5. Factori legislativi: prevederile Codului muncii şi Codului familiei; sistemul de alocaţii pentru copii; programe de protecţie materno-infantilă; politica de planificare familială inclusiv legislaţia privind avorturile.
  6. Factorii subiectivi: pot fi ȋnglobaţi ȋn noţiunea complexă de planificare familială (atitudinea conştientă a cuplului faţă de reproducerea să); atitudinea faţă de copii, existenţa sau lipsa unei atitudini conştiente faţă de numărul copiilor doriţi şi realizaţi şi faţă de creşterea copiilor realizaţi; metodele şi mijloacele contraceptive; 
  7. Factorii locali: tradiţionali legaţi de specificul dezvoltării istorice a zonei, nivelul cultural, obiceiuri locale, religie. 

Toţi acești factori au acţionat ȋn general coborȃnd nivelul reproducerii, prin intervenţia voluntară a cuplurilor asupra concepţiei.

Infertilitatea este definită că incapacitatea de a concepe un copil după un an de încercări fără măsuri contraceptive.

Se estimează că infertilitatea afectează 186 de milioane de oameni la nivel global și unul din 7 cupluri se confruntă cu probleme de reproducere [World Health Organization 14.09.2020].

Conform unui studiu de analiză ce s-a efectuat în România pentru prima oară în data de 18 iunie 2018 de către Asociația pentru Reproducere Umană din România, 16,8% din populația fertilă studiată se confruntă cu probleme legate de reproducere și aproximativ 1 din 4 cupluri se confruntă cu dificultăţi legate de reproducerea spontană, nedirijată medical.

Potrivit studiului ARUR, dintre cei care încearcă de mai bine de un an să aibă copii, 81% sunt căsătoriți, 25% sunt din București/Ilfov, 74% dintre cei cu potențial de infertilitate au studii universitare sau postuniversitare. 47% au un venit de peste 5.000 lei net pe familie, iar 76% dintre cei care nu reușesc în acest moment să aibă un copil au o locuință proprietate personală. Aceste cifre conturează un profil al cuplurilor cu problema de infertilitate cu un statut social peste media națională.

Studiul a fost realizat în perioada aprilie-mai 2018, pe eşantion online, reprezentativ din punct de vedere sex şi vârstă pentru populația din România, femei în limita de vârstă 25-45 ani, respectiv bărbaţi în limita de vârstă 25-60 ani; baza totală de 4680 respondenţi (eroare statistică +/-1.4%).

Principalele cauze de infertilitate

În societatea contemporană atât femeile cât și bărbații apelează la ajutorul specialiștilor  în speranța că vor putea depăși  bariera reproductivă pe care mediul înconjurător împreună cu genotipul uman o proiectează asupra cuplurilor dornice să alcătuiască o familie cu descendenți.

laborator-Genetic-Lab-infertilitate

 Privind situația din perspectivă medicală, cauzele infertilității sunt multiple și vizează ambele sexe, în proporție aproximativ egală. Din nefericire, un sfert din cauzele de infertilitate nu pot fi diagnosticate încă ( National Health Service, Feb 2020).

 Cauze comune ale infertilității feminine includ patologii cum ar fi:

• tulburările de ovulație întâlnite frecvent în Sindromul de Ovar Polichistic 

• afecțiuni ale uterului ( fibroame,polipi, malformații și infecții) 

• afecțiuni ale vaginului sau ale colului uterin (malformații, infecții sau imunologici-formarea anticorpilor antispermatici la nivelul glerei cervicale)

• afecțiuni ale trompelor uterine (blocarea trompelor prin inflamație sau în urma intervențiilor chirurgicale)

• endometrioză

• insuficienta ovariana primara ( ovarele își epuizează rezerva, iar menopauza se instalează înainte de 40 de ani)

• hiper/hipotiroidismul

Când abordăm problema din perspectiva genetică, anomaliile ce duc la infertilitate cuprind o gamă largă de modificări cum ar fi  anomalii cromozomiale mari, deleţii și duplicații submicroscopice și variații ale secvenței ADN. Numeroase studii pe animale au identificat mii de gene esențiale în reproducere, însă doar o mică proporție din ele (sub 200 de gene) au putut fi asociate cu infertilitatea de cauză umană.

 Principalele cauze genetice cunoscute până în prezent a fi implicate în infertilitatea feminină:

• Aneuploidii: Sindrom Turner (45X) sau Sindrom Triplo X (47X)

• Modificări ADN structurale: deletii, translocații și rearanjări 

• Cauze monogenice: Sindromul X fragil, Galactozemia

• Variații submicroscopice ale numărului de copii ADN: acestea se detectează cu ajutorul unor platforme de diagnostic extrem de sensibile cum ar fi array CGH și SNP array

Atunci când ne îndreptăm interesul spre patologia masculină responsabilă de infertilitate, cele mai comune cauze sunt:

• Calitate deficitară a materialului spermatic (oligospermie, azoospermia, astenozoospermie s.a.)

• Patologii testiculare (cancere,infecții, defecte congenitale, intervenții chirurgicale, criptorhidism, traumatisme )

• Hipogonadism ( nivel scăzut de testosteron )

• Anumite medicamente (sulfasalazinele utilizate în boli reumatoide; utilizare îndelungată de steroizi anabolizanti, chimioterapice )

 Mulți dintre pacienții ce erau anterior diagnosticați cu infertilitate idiopatica au reușit în  prezent  să obțină un răspuns cu ajutorul tehnicilor de diagnostic genetic și molecular. 

Următoarele cauze genetice sunt în strânsă legătură cu infertilitatea masculină:

• Aneuploidii: Sindromul Klinefelter (47XXY), Sindromul XYY

• Anomalii structurale: microdeletii la nivelul cromozomului Y (regiunea AZF),rearanjări cromozomiale echilibrate, translocații reciproce și inversii

• Boli monogenice: Absenta congenitala bilaterala a vaselor deferente (gena CFTR cauzatoare de Fibroză chistica), Sindromul Kallman

• Anomalii genomice submicroscopice 

  În ceea ce privește factorii de risc care pot conduce către o problema de concepție, principalele cauze enumerate sunt vârsta, fumatul, consumul de alcool, boli cu transmitere sexuală, sedentarismul și obezitatea.

Spre deosebire de bărbați ce continuă să producă material spermatic întreaga viață, femeile se nasc cu un număr limitat de ovocite. La specia umană procesul de mitoză al ovogoniilor este complet până la naștere. Între lunile 4-6 de viață intrauterină țesutul mezenchimal se organizează în jurul ovocitelor pentru a forma foliculii primordiali, astfel că la naștere există aproximativ 2 milioane de foliculi ovarieni, însă numărul acestora scade până la 400.000 la pubertate. Din cei 400.000 de foliculi primordiali doar 480 devin foliculi maturi de Graf, restul degenerând printr-un proces numit atrezie.

Potențialul maxim de reproducere este considerat a fi ȋntre 20-25 de ani pentru femei, scăzând ulterior pe măsură ce se înaintează în vârstă. Dacă pentru o femeie sănătoasă cu vȃrsta cuprinsă ȋntre 20- 30 de ani, șansele lunare de a concepe sunt de aproximativ 25%, acestea scad sub 10% pentru femeile peste 35 de ani.  

Legătura dintre scăderea fertilității la persoanele de sex feminin și înaintarea în vârstă   este în strânsă legătură cu diminuarea cantitativă  și calitativă a ovocitelor. Stadiile senescenței ovariene includ apariția ciclurilor menstruale neregulate, urmate de absenţa unora și în final instalarea amenoreei.

Vârsta medie de apariție  a menopauzei este în jur de 50 de ani, dar se estimează că o descreștere accelerată a fertilității apare cu 13 ani înainte de instalarea acesteia.

Pe măsură ce rezerva ovariană scade, foliculii devin în mod gradual mai puțin sensibili la stimularea hormonală, iar ovulația se produce din ce în ce mai dificil.

Există numeroase teste medicale ce pot fi utilizate pentru a evalua rezerva ovariană disponibilă, majoritatea fiind solicitate înaintea procedurilor de stimulare ovariană folosite în reproducerea asistată. Printre cele mai utilizate menționăm testele biochimice din sânge cu detecția hormonului Anti Mullerian (AMH), testul FSH, testul CCCT și ecografia ovariană. 

Ca și metode de intervenție, femeile pot opta pentru criogenarea ovulelor sau, în unele țări, pentru utilizarea de ovocite donate.

 Odată cu înaintarea în vârstă frecvența malformațiilor genetice  creşte și astfel pot apărea produși de concepție cu diferite aneuploidii, majoritatea fiind incompatibile cu viața . Cea mai frecventă aneuploidie corelată cu vârsta maternă înaintată este Trisomia 21 numită și Sindromul Down. Aceasta apare frecvent în sarcinile geriatrice prin nondisjuncţie meiotică de cauză maternă.

Deși bărbații nu au o rezervă fixă de spermatozoizi și pot procrea teoretic fară o limită de vârstă, atât calitatea cât și cantitatea materialului seminal descrește odată cu trecerea timpului.

O lungă perioadă de timp s-a  considerat că femeile sunt  principalele responsabile pentru problemele legate de fertilitate, ȋnsă studiile recente ne informează că 40-60% din cauzele de infertilitate vizează patologia de cauză masculină.  

Un studiu publicat  în Revista “First Internațional Journal of Andrology”, Aprilie 2007 a demonstrat că motilitatea spermatică a bărbaților peste 55 de ani este cu 54% mai scăzută decât a celor cu vârsta cuprinsă între 30-35 de ani. 

Un alt studiu realizat pe 80 de subiecți fără patologii asociate ce a fost publicat în volumul 22 al Revistei  Human Reproduction, Ian 2007 a concluzionat că vârsta avansată crește riscul de alterare a materialului genetic la nivelul spermatozoizilor, iar bărbații ce amână reproducerea au un risc crescut în a produce embrioni cu diferite patologii. 

Deasemenea disfuncțiile erectile ce apar odată cu vârsta  pot crea dificultăți unui cuplu matur care încearcă să conceapă un copil

Management și plan terapeutic

Majoritatea cuplurilor care nu reușesc să conceapă un copil după un an de încercări,fără metode contraceptive apelează la ajutor specializat din partea cadrelor medicale.

Progresele științifice realizate de către Medicina în domeniul Reproducerii Asistate (ART) au permis că multe din persoanele anterior considerate infertile să poată depăși această barieră și să aibă un copil.   

După un consult amănunțit și după efectuarea analizelor necesare, medicul obstetrician împreună cu embriologul și medicul genetician optează pentru cea mai potrivita metoda de reproducere asistata în funcție de patologia fiecărei persoane în parte. Discutăm în acest punct de o medicină personalizată, îndreptată către nevoile și caracteristicile personale ale fiecărui pacient.

Inseminarea intrauterină constă în introducerea spermei prelucrate în laborator, de la partener sau donator, în cavitatea uterina. Această procedură se realizează în perioada de maximă fertilitate a femeii (imediat înainte sau în timpul ovulației). 

Fertilizarea în vitro (FIV) este o tehnică prin care ovulul este fertilizat de către spermatozoid în afara organismului feminin. Zigotul (ovulul fecundat) este ulterior transferat în uter pentru a se nida și a dezvolta o sarcină.

Injectarea intracitoplasmatică a spermatozoidului (ICSI) constă în injectarea directă intraovulară a unui singur spermatozoid. Procedura este recomandată în special cuplurilor la care infertilitatea are cauză masculină (azoospermie, număr scăzut de spermatozoizi sau motilitate redusă).

Transferul de blastocisti este o metodă inovativă privită cu mult potențial și se realizează prin implantarea intrauterină a unor embrioni mai dezvoltați cu vârstă de 5 zile (blastocisti). Rata de succes este de aproximativ 36% la prima încercare, scăzând ulterior.

Transferul intrafalopian al gameților reprezintă recoltarea ovulelor și combinarea acestora cu spermatozoizi, urmând reintroducerea lor în una din cele două trompe uterine cu ajutorul unui cateter special. Inseminarea are astfel loc în interiorul trompelor și nu în mediu artificial.

Metodele prezentate anterior sunt cele mai frecvent folosite, dar există o multitudine de alte procedee, mai mult sau mai puțin controversate.

Printre acestea enumerăm utilizarea ovulelor crioprezervate (tehnică populară în rândul femeilor cu vârsta peste 35 de ani) sau a ovulelor donate. De asemenea se poate apela la un donator pentru materialul spermatic atunci când infertilitatea vizează pacientul de sex masculin și celelalte metode de intervenție au eșuat.În unele țări există chiar opțiunea apelării la o mamă surogat atunci când corpul mamei naturale nu poate duce la bun sfârșit o sarcină.

În ceea ce privește bolile mitocondriale se poate opta pentru fertilizarea cu un donator mitocondrial.Procedura se realizează prin extragerea genomului nuclear matern din ovocitul pacientei cu mutație sau extragerea genomului nuclear al zigotului și ulterior transferul acestuia într-un ovocit enucleat. Embrionul astfel obținut va avea genomul nuclear de la părinți și genomul mitocondrial de la donator.

Maniera în care persoanele din ziua de azi privesc ideea de familie s-a schimbat considerabil față de generațiile precedente. Dacă în trecut doar cuplurile căsătorite aveau în plan o familie numeroasă, astăzi atât partenerii aflați în concubinaj cât și femeile singure privesc  această posibilitate în mod natural și optează pentru nașterea unui copil.

Pe de altă parte, fenomenului de urbanizare, creșterea nivelului de școlarizare în rândul femeilor și echilibrarea rolului în societate pentru ambele sexe, a dus la o scădere a natalității.

Viziunea în care oamenii își proiectează un viitor de succes i-a făcut să împingă granițele reproducerii  cât mai aproape de limita  fiziologică a corpului uman, prioritizand instruirea educațională și împlinirea profesională.

Medicina reproductivă a viitorului încearcă să relaxeze limitele rigide impuse de ceasul biologic al speciei umane în ceea ce privește procreerea. Acest lucru poate fi obținut prin păstrarea ovulelor criogenate și a lichidului seminal în bănci special concepute, iar cuplurile pot decide la ce vârstă să folosească materialul genetic care rămâne tânăr și de calitate superioară. 

În ceea ce privește infertilitatea, Genetica Medicală împreună cu Medicina în domeniul Reproducerii Asistate propun metode inovative și proiecte ambițioase pentru a diagnostica și trata chiar și cele mai dificile cazuri. Totuși, acest drum este încă la început, având nevoie de o cunoaștere mult mai aprofundată a situației.

De asemenea, prin prevenție, diagnostic și tratament adecvat putem spera că mortalitatea infantilă va continua să scadă, iar riscurile asociate unei sarcini să fie diminuate considerabil.

Majoritatea pacienților care se adresează medicului genetician și unui laborator de analize genetice au trecut deja prin secțiile de obstetrică și prin cele de endocrinologie. Din păcate mulți dintre aceștia au cheltuit sume mari pentru investigații medicale,dar au omis să își facă un simplu cariotip din sânge deoarece nu le-a fost recomandat de către medic.

Cei care solicită analize genetice sunt de obicei doritori de ajutor din partea medicinei reproductive și angrenați într-un proces de fertilizare in vitro.

Amintesc acum de un cuplu care a solicitat consult genetic în urma unei sarcini oprite în evoluție la 7 săptămâni. În urma efectuării unui cariotip molecular  din produsul de concepție s-a descoperit că acesta avea un sindrom genetic numit Trisomie 15. Având în vedere vârsta avansată a doamnei cât și spermograma domnului, acestora le-a fost recomandată crioprezervarea de ovocite și o eventuală fertilizare in vitro.

laborator-Genetic-Lab-tehnologie

Un alt caz de interes în acest domeniu este cel al unui cuplu tânăr care s-a prezentat la consult deoarece avusese o sarcină oprită din evoluție și apoi eșec în a obține o altă sarcină în mod spontan. Ambilor le-a fost recomandat să efectueze un Cariotip din sângele periferic, iar rezultatul a adus puțină lumină asupra situației deoarece în cariotipul  masculin a fost descoperită o duplicație pe brațul lung al cromozomului 9, situație  întâlnită în cazul cuplurilor ce se confruntă cu probleme în reproducere.

Dânșii nu doreau să recurgă la fertilizare in vitro, dar discuția și explicațiile medicale i-au ajutat să înțeleagă că modificarile genetice ce implică fertilitatea nu sunt o vină a cuiva, ci o problemă medicală prin care cuplul trece împreună și pe care trebuie să o gestioneze ca o echipă.

Laboratorul Genetic Lab este primul laborator de Genetică din România, fiind înființat în anul 2000. De-a lungul anilor acesta a condus piața prin analize genetice cu o înaltă sensibilitate și specificitate, prețuri avantajoase pentru pacienți și de asemenea numeroase proiecte de cercetare de interes atât național cât și internațional.

 Analizele disponibile la Genetic Lab direcționate către infertilitate și dificultăți în reproducere  cuprind analize de citogenetică precum Cariotipul convențional, analiza pentru trombofilii, microdeletiile de pe brațul lung al cromozomului Y, detecția tulpinilor HPV și chiar analize genetice de ultimă generație precum secvențierea celor mai importante gene corelate cu infertilitatea atât la femei, cât și la bărbați.

infertilitate-cauze-infertilitate-management-si-plan-terapeutic-solutii-infertilitate-Genetic-Lab-studii-fertilitate-fertilizare-ovocite-spermograma-doctor-Anca-Bardan-laborator-Genetic-Lab

Doamna Doctor Anca Bârdan este medic resident în ultimul an de pregătire a specialității Genetică Medicală și este pasionată și dedicată problemelor genetice legate de fertilitate, dorind să își continue cariera supraspecializându-se doar în această subramură a geneticii clinice. Dânsa este de asemenea doctorand al Institutului de Antropologie “Francisc Rainer” București, în departamentul de Antropologie Biomedicală, secția genetică, iar lucrarea științifică pe care medicul o  propune este “Infertilitatea cuplurilor din România din perspective genetice și antropologice”.

Mesajul cu care toate persoanele ce trec prin dificultăți în reproducere trebuie să rămână este că infertilitatea este o condiție medicală ce trebuie investigată și abordată nu doar de un doctor, ci de o echipă medicală care se cuprindă secțiile de Genetică, Obstetrică și Ginecologie, Endocrinologie și Urologie, iar în centrul atenției trebuie să fie mereu pacientul și dorințele acestuia legate de viitorul său.

Deasemenea, orice cuplu care nu reușește să conceapă spontan după un an de încercări fără măsuri contraceptive, trebuie să înceapă investigațiile medicale prin efectuarea unui Cariotip din sângele periferic. Femeile care au suferit peste două pierderi de sarcină trebuie să se testeze de trombofilie, iar bărbații ce au dificultăți în reproducere și spermograma modificată trebuie să se testeze de microdeletiile de pe brațul lung al cromozomului y, mai ales dacă vor să recurgă la fertilizare in vitro.

Pentru mai multe informații și detalii, nu ezitați să apelați la serviciile laboratorului Genetic Lab unde în această perioadă consilierea genetică este gratuită.

Citiți mai multe informații pe: http://www.geneticlab.ro

Vizitați pagina de Facebook a Genetic Lab: https://www.facebook.com/GeneticLab

infertilitate-cauze-infertilitate-Genetic-Lab
comments

Leave a reply:

Your email address will not be published.

Site Footer

Sliding Sidebar